土佐中・高等学校同窓会

関東支部幹事長　殿

38池田基金海外留学支援金申請書

住所：

氏名：

所属大学・学部・学年：

土佐高校卒業年度・クラス：

メールアドレス：

携帯電話番号：

下記の予定で海外研修を希望しますので、募集要項記載の条件に基づいて支援金利用を申請致します。

（1）研修期間： 　　　　年　　月　　　日　より　　年　　月　　日　まで

現地研修： 　　　年　　月　　日　　〜　　　年　　月　　日

帰国： 　　　年　　月　　日

（2）研修先：国名・都市名：

研修機関・主催者：

所在地：

連絡先（ＴＥＬ/メールアドレス）：

（３）滞在先　

滞在施設：

住所：

連絡方法：

未定の場合は決定次第連絡下さい。

（４）取り扱い団体（もしあれば）

団体名：

住所：

連絡先：

（５）研修計画書

研修目的
研修先選定の理由
予定費用	（渡航費） （研修費） （滞在費） （その他）
スケジュール

研修先・経費等の資料があれば添付して下さい。